ATEROSKLEROZ NEDİR?

ATEROSKLEROZ NEDİR?

Ateroskleroz, atardamarları (arterleri) etkileyen bir hastalık. Yaygın olarak damar sertleşmesi olarak adlandırılan arteriosklerozun bir türüdür. Orta boy ve büyük arterlerde görülen aterom veya plak olarak adlandırılan yapısal bozukluklardan (lezyonlardan) oluşur. Aterom, hangi safhada olduğuna bağlı olarak çeşitli yapılar barındırabilir: 

Aterom, damarın yüzey tabakası kalınlaşmış büyük bir alanının ortasında bulunan, yumru gibi, yumuşak sarımsı bir birikimdir. Arter lümenine yakın noktalarda makrofajlardan oluşur. Bunun altında bazen kolesterol kristalleri ve ilerlemiş lezyonların tabanında kireçlenme (kalsifikasyon), hatta bazen kemikleşme de olabilir. Ateroskleroz, ateromların, içi yumuşak, dışı sert yapısından dolayı Yunanca athero- (lapa) ve -sclerosis (sertleşme) sözcüklerinden türetilmiştir. 

Ateroskleroz iki patolojik sorun oluşturur. Birincisi, aterom zaman içinde yırtılabilir ve içinden çıkan parçalar akıntıyla gidip daha dar damarları tıkayabilir (tromboz). İkincisi, aterom yırtılmasa da büyümesi sonucunda damarın daralmasına (stenoz) yol açabilir. Her iki durumda da damar tarafından beslenen organa yetersiz kan gitmiş olur. Hastalığın izleyebileceği alternatif bir yol ise anevrizma olarak adlandırılır; bu durumda ateromun kalınlaşmasının telafisi için damar genişler ama bunun sonucunda damar duvarı zayıflar, en zayıf noktasından balon gibi şişip patlar ve iç kanamaya varır. 

En yaygın görülen süreç, hassas plak olarak adlandırılan yumuşak plakların yırtılmasıdır. Bunun sonucunda oluşan kan pıhtısı, kanı 5 dakika gibi kısa bir sürede yavaşlatır veya durdurur ve ölüme yol açabilir. Bu olaya enfarktüs denir. Bunun en yaygın senaryosu kalp krizidir, yani trombozun bir koroner arterin içinde meydana geldiği miyokardiyal enfarktüstür. İlerlemiş aterosklerozda görülen başka bir yaygın senaryo ise kladikasyon olarak adlandırılır, bu durumda stenoz ve anevrizmanın birleşimi sonucu bacaklara yeterli kan gitmez ve bunun sonucu hasta topallar. Böbrek, bağırsak ve diğer organlardaki arterler de aterosklerozdan etkilenebilir.

 

Semptomlar 

Ateroskleroz genelde erken ergenlik çağında başlar, çoğu büyük arterde bulunur ancak kendini belli etmez ve çoğu tıbbi tanı yöntemiyle de farkedilmez. Kalbi besleyen koroner dolaşıma veya beyni besleyen serebral dolaşıma etki ettiği zaman hastalık ciddi anlamda ortaya çıkar. Kalp krizi, akut inme, kalp yetmezliği ve genel olarak çoğu kalp hastalığının altında yatan neden aterosklerozdur. Kol ve bacak arterlerinde ateromlar yüzünden dolaşım yetmezliğine periferik tıkayıcı arter hastalığı denir. 

ABD 2004 yılı verilerine göre erkeklerin %65'i ve kadınların %47'sinde aterosklerotik kardiyovasküler hastalığın ilk belirtisi bir kalp krizi veya ani kardiyak ölüm (ilk belirtilerden sonraki bir saat içinde ölüm) olmuştur. 

Arterde kan akışını bozan olayların çoğu lümen tıkanmasının %50'den az olduğu yerlerde olur. Bu olaylarda ortalama stenoz oranı %20'dir. Dolaşım sorunlarını test etmek için kullanılan en yaygın test olan Kardiak stres testi ancak %50'den fazla tıkanmayı algılayabilmektedir. 

 

Aterojenez 

Normal arter 

Aterojenez, aterom plaklarının gelişme sürecidir. 

Aterosklerozun mikroskop altında görülebilen ilk aşaması "yağ çizgileri" oluşumudur. Bunlar endotelin altında bulunan, içi lipit dolu hücre topluluklarıdır; yağ çizgileri gelip geçici olabilir. Arter damarlarında hücrelerin (özellikle monosit türevi makrofaj gibi lökositler) ve değişime uğramış lipoprotein birikmesine paralel olarak arter yapısı değişime uğrar. Bunu izleyen yangı (enflamasyon), arterin intima tabakasında aterom plaklarının oluşumuna yol açar. İntima, damarda endotel ile media ve adventitia arasındaki kısımdır. Bu plaklar aşırı yağ, hücreler, kollajen ve elastinden oluşur. Lümen diye adlandırılan arter boşluğunda başlangıçta herhangi bir daralma (stenoz) oluşturmazlar. 

LDL'nin damar intima matrisinde oksitlenmesi (oxLDL) aterom oluşumunun ilk adımıdır. Endotel hücrelerinin oxLDL tarafından uyarılması kandaki monositlerin seferber olup damar duvarına girmesine neden olur. Monositlerin makrofajlara değişimi ve kümelenmiş oxLDL'nin Avcı Reseptör (Scavenger receptor') tarafından bu hücrelerin içine alınması sonucu köpük hücreler meydana gelir. Damar düz kas hücrelerinin uyarılması bunların harekete geçmesine ve çoğalmasına neden olur. Doku Faktörü (Tissue Factor, TF), düz kas hücreleri ve makrofajların yüzeyinde belirir ve birikmiş fibrin'in fibrinojene dönüşmesine neden olur. 

Aterosklerozun nasıl başladığına dair iki hipotez vardır. Bu iki hipotezi de destekleyen bulguların varlığına bakılırsa muhtemelen ikisi de en azından kısmen doğrudur. 

 

Lipit hipotezi 

Kan plazmasında bulunan LDL endotelin içine sızıp yükseltgendiği (oksitlendiği) zaman kalp hastalığı için risk oluşturur. LDL oksidasyonuna etki eden karmaşık biyokimyasal reaksiyonlar zinciri vardır, bunlar en çok, endotelde bulunan serbest radikallerden kaynaklanır. 

Damar duvarının hasar görmesi, bir yangı tepkisi doğurur. Bir akyuvar türü olan monositler kandan gelip arter duvarının içine girer, ayrıca trombositler de duvara yapışır. Ardından, monositler değişime uğrayıp makrofaj olur, bunlar da oksitlenmiş LDL'yi içlerine alarak zamanla "köpük hücre"lere dönüşür. Böyle adlandırılmalarının nedeni sitoplazmaların içinde çok sayıda kesecik (vezikül) ve yüksek miktarda lipit birikmesidir. Mikroskop altında lezyon artık bir yağ çizgisi olarak görünür. Köpük hücreler sonunda ölür ve bu yangı sürecini daha da yaygınlaştırır. 

Ateromdaki kolesterolün kaynağı LDL'dir. Dokulardaki kolesterolü karaciğere geri taşıyan HDL miktarı az ise bu LDL birikiminin başlattığı süreç daha da hızlanır. Köpük hücreleri ölünce içlerindeki kolesterol ve diğer lipitler ateromda birikmeye başlar. 

Köpük hücreleri ve trombositler düz kas hücrelerinin hareketini ve çoğalmasını teşvik eder; düz kas hücrelerinin yerine kollajen gelir ve bu hücreler de köpük hücrelerine dönüşür. Lipit birikintileri ile damarın intima tabakası arasında koruyucu bir fibröz örtü oluşur. 

 

Kronik endotel hasar hipotezi

Russell Ross ve John Glomset tarafindan öne sürülen (İngilizce Response to Injury olarak adlandırılmış olan) bu hipoteze göre endotel tabakaya hasar veren herhangi bir etmen, trombositlerin endotel altına girip yapışmasına neden olur, ardından monosit ve T lenfositler gelir, bu hücrelerin salgıladığı büyüme faktörleri düz kas hücrelerinin mediadan intimaya geçip orada çoğalmasına, bağ dokusu ve proteoglikan imal etmesine ve fibröz plak oluşturmasına neden olur. 

Bu iki hipotez birbirini dışlamaz. Oksitlenmiş LDL endotel hücrelerine toksik olduğu için bir hasar unsuru sayılabilir. Ayrıca yenilenen endotel hücreler tamamen normal olmaz ve plazmanın LDL'nin endotel tabakada alıkonmasına neden olabilir. Ancak kronik endotel hasar hipotezi lipit kökenli olmayan (örneğin enfeksiyon sonucu) aterom oluşumlarına açıklama getirir. 

 

Yeniden yapılanma ve kalsifikasyon

Kalsifikasyonlu (mor boyanmış) bir aterom (Hematoksilin ve eosin boyalı). 

Yukarda belirtilen süreçte damardaki düz kas tabakasında, özellikle ateromun hemen yanındaki düz kas hücrelerinde, mikroskopik kireçlenmeler (kalsifikasyonlar) başlar. Zaman içinde bu hücreler ölünce kas tabakası ile ateromun dış kısımları arasında kalsiyum birikimleri meydana gelir. 

Bu örtülü yağ birikintileri (bu aşamada artık aterom olarak adlandırılırlar) arterin zaman içinde genişlemesine neden olan enzimler salgılarlar. Arterin genişlemesi ateromun fazladan kalınlığını telafi ettikçe damar boşluğunda bir daralma (stenoz) olmaz. Arterin kesiti yumurta şekilli olarak genişlemeye devam eder. Ancak eğer bu genişleme aterom kalınlığıyla orantısız olursa bir anevrizma meydana gelir [1]. 

 

Görünür özellikler

Mikroskopla bakıldığında iki plak türü ayırt edilebilir: 

Fibro-lipit plak intimanın altında biriken lipit yüklü hücrelerle tanımlanır (resim). Kas tabakası genişlediğinden dolayı lümen daralmamıştır. Endotelin altında bir "fibröz örtü" plağın merkezindeki çekirdeği kaplar. Çekirdekte lipit yüklü hücreler (makrofajlar ve düz kaslar), hücrelerin dışındaki dokuda kolesterol ve kolesteril ester oranı yüksektir, ayrıca fibrin, proteoglikanlar, kollajen, elastin ve hücre kalıntıları vardır. İlerlemiş plaklarda çekirdek bölgesinde ölü hücrelerden salınmış kolesterol birikimleri bulunur. Bu birikimlerde iğne şekilli kolesterol kristallerinden oluşmuş kısımlar görülür. Bu plakların kenarlarında yeni "köpüğümsü" hücreler ve kılcal damarlar bulunur. Yırtıldıkları zaman kişiye en çok zarar veren plaklar bunlardır. 

Fibröz plak da (resim) intimanın altında yer alır, damar duvarının kalınlaşıp genişlemesine yol açar. Bazen kas tabakasının kısmen zayıflamasıyla beraber lümende ufak bir daralma olarak da görülür. Fibröz plakta kollajen lifleri (eosinle boyanan) ve kalsiyum çökeltileri (hematoksin ile boyanan) ve ender olarak da lipit yüklü hücreler bulunur. 

Damarın kas tabakası ateromu tutmaya yetecek büyüklükte küçük anevrizmalar oluşturur. Aterom plağının varlığını telafi edecek şekilde yapısını değiştirmesine rağmen kas tabakası genelde dayanıklılığını sürdürür. 

Ancak, damar duvarının içindeki ateromlar yumuşak ve yırtılmaya müsaittir, fazla bir esneklikleri yoktur. Arterler kalp atışlarıyla sürekli genişleyip büzülürler, yani nabız atarlar. Ayrıca ateromun dış kısmıyla kas duvarı arasındaki kireçlenme de, aterom ilerledikçe esneklik kaybına ve damarın sertleşmesine yol açar. 

Kireç birikimleri yeterince ilerlediğinde bilgisayarlı tomografi (BT) veya elektron demet tomografisi (electron beam tomography) ile koroner arterlerde görüntülenebilir. Bu yöntemlerle bakıldığında kalsifikasyonlar ateromları çevreleyen yüksek radyografik yoğunluklu halkalar olarak görünür. BT tekniği ile Hounsfield skalasında 130 birimden fazla (bazılarınca 90 birimden fazla) bir radyografik yoğunluk, arterlerde açıkça kalsifikasyon olduğunun bir belirtisi sayılır. Anjiyografi veya intravasküler ultrasonla bakılıp arter lümeninde bir daralma görülmese dahi bu kalsifikasyonlar hastalığın, üstelik ileri bir aşamada olduğunun tartışmasız delili sayılırlar. 

 

Yırtılma ve stenoz

Yırtık bir aterom 

İlerlemiş stenozu bir kan pıhtısı (akut trombus) tarafından tıkanmış, proteoglikan birikimli ve kanamalı (hemorajik) bir aterom. 

Hastalık onlarca yıl yavaşça ilerlemesine rağmen, arterin bir aterom tarafından tıkanmasına kadar farkedilmez. Tipik olarak şöyle meydana gelir: Aterom yırtılması, yırtığın üzerinde pıhtılaşma ve fibröz yapılanma ve bundan kaynaklanan stenoz. Bu süreç bir kere veya tekrar tekrar olabilir. Stenoz yavaş ilerleyebilir, buna karşılık plak yırtılması ani bir olaydır. Yırtılma, ince ve zayıf fibröz örtülü "hassas" ateromlarda olur. 

Lümenin tamamen tıkanmasına neden olmayan ama yinelenen plak yırtılmalarının üzerindeki pıhtı örtüsü ve pıhtıyı sabitleştirici fizyolojik tepki, çoğu stenozu meydana getiren süreçtir. Stenozlu bölgelerde akış hızının yüksek olmasına rağmen bunlar sağlamdır, genelde parçalanmazlar. Kan akışını durduran yırtılma olayları genellikle az daralma yapmış büyük plaklarda meydana gelir. 

Klinik araştırmalarda, yırtıldıktan sonra arterin tamamen tıkanmasına neden olan plaklardaki stenoz miktarının ortalama %20 oranında olduğu bulunmuştur. Yüksek oranda stenoz oluşturmuş plaklar çoğunlukla ciddi sonuçlar doğurmaz. Klinik araştırmalarda, %75'ten fazla oranda daralma olan plakların yalnızca %14'ünün kalp krizine neden olduğu bulunmuştur. 

Eğer yumuşak ateromu kandan ayıran fibröz örtü yırtılırsa, alttaki doku parçaları kanın içine saçılır, kan ateromun içine girer ve bunun sonucunda ateromun hacminde ani bir büyüme meydana gelebilir. Doku parçalarında kollajen ve doku faktörü bulunduğu için trombositleri uyarıp kan pıhtılaşma sistemini harekete geçirirler. Sonuç, ateromu kaplayan ve kan akışını ileri derecede engelleyen bir kan pıhtısı, yani trombusdur. Kan akışının engellenmesiyle daralma noktasının ötesindeki dokular oksijen ve gıdadan mahrum kalır. Eğer bu doku kalp kası (miyokardiyum) ise göğüs ağrısı (anjina) veya kalp krizi (miyokardiyal enfarktüs) meydana gelir. 

 

Plakla ilintili hastalık tanısı

Kalp hastalıkları için kullanılan anjiyografi ve kardiak stres testi teknikleri damarlarda ciddi daralma (stenoz) noktalarını belirlemeyi amaçlar. Bu teknikler aterosklerozu doğrudan farketmeye yaramaz. Oysa klinik çalışmalar, ciddi olayların meydana geldiği yerlerin büyük plaklı ama az daralmalı olduğunu göstermiştir. Plak yırtılması saniyelerle dakikalar arasında bir sürede arter lümeninin tıkanmasına ve potansiyel olarak hastanın daimi sakatlanmasına veya ölümüne yol açabilir. Bu yüzden 1990'lardan beri tedavinin hedefi olarak daha ölümcül olan "hassas plak"lara odaklanılmıştır. 

Vücuttaki her arterde plak oluşabilse de, hayatî organları besleyen arterlerdeki tıkanmalar özellikle farkedilir. Kalp kaslarını besleyen damarların tıkanması kalp krizine, beyni besleyen damarların tıkanması inmeye yol açar. Bu dokular zarar gördüğü zaman sadece %2 oranında yenilendikleri için meydana gelen hasarların sonucu hastayı öldürmese dahi kalıcı bir etki bırakır. 

Yazar: Site Yöneticisi

0
Yorum
Yorum Ekleyebilmek için Üye Girişi yapmanız veya Üye Olmanız Gerekmektedir